Chiusura percutanea del Leak paravalvolare

Il leak paravalvolare e’ costituito dalla deiscenza (distacco dalla sua normale sede di alloggiamento) parziale di una protesi valvolare: e’ un evento di non raro riscontro all’esame ecocardiografico, ma esso assume raramente significativita’ clinica (2 – 3% dei pazienti portatori di protesi valvolare ).

E’ causato o da problemi tecnici, determinati soprattutto dalle condizioni anatomiche dell’anulus valvola (calcificazioni) o da endocardite batterica su protesi. Si verifica piu’ frequentemente sulle protesi in posizione mitralica che su quelle in posizione aortica; clinicamente determina rigurgito valvolare, talvolta importante con le sue conseguenze emodinamiche.

La sintomatologia clinica ruota, per lo più, su due tipi di manifestazioni: il rigurgito valvolare, l’insufficienza mitralica per quelle protesi messe in posizione mitralica o l’insufficienza aortica per quelle messe in posizione aortica che possono portare a sovraccarico di volume nelle sezioni cardiache con conseguente scompenso cardiaco nei casi più importanti.

Un’altra manifestazione molto importante che si verifica, invece, nei leak di limitata estensione è l’emolisi: il rigurgito viene a verificarsi in uno spazio abbastanza ristretto che determina la rottura dei globuli rossi e quindi tutte quelle che sono le conseguenze della emolisi: anemia e iperbilirubinemia, a volte con dei valori decisamente elevati e con manifestazioni di anemia persistente e di entità importante.

Per quello che riguarda la patogenesi, in genere il leak si determina su valvole che hanno avuto manifestazioni endocarditiche oppure quando l’anello valvolare presenta un’anatomia particolare, soprattutto calcificazioni, che diminuiscono la tenuta dei punti che il chirurgo pone. Per cui, una parte dei leak paravalvolari ha necessità di trattamento.

Il trattamento di prima scelta è senza dubbio il re-intervento chirurgico, un trattamento codificato oramai da tanti anni, praticamente da quando esiste la sostituzione valvolare, e da ottimi risultati.

Poiche’ le recidive sono frequenti, non raramente il leak si verifica in pazienti già  piu’ volte operati, anziani e/o con patologie associate, che quindi presentano un rischio chirurgico molto elevato. Per tale motivo si sono sviluppate alternative interventistiche con l’impianto di device per occludere il tramite presente tra protesi ed anulus valvolare.

L’approccio è quello classico di un cateterismo cardiaco che è quasi sempre retrogrado per i leak paravalvolari aortici.

Il caterismo arterioso permette di passare dall’aorta nel ventricolo attraverso il distacco della valvola. Mentre nel caso della mitrale l’approccio più comunemente utilizzato è quello transettale: con cateterismo transettale si passa dall’atrio destro a quello sinistro e si sonda il leak dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro. Tutte queste procedure non hanno protocolli ben codificati quindi la fantasia e l’esperienza dell’operatore sono le soluzioni migliori.

Qualche volta il leak paravalvolare mitralico viene trattato con una tecnica retrograda, quindi cateterismo arterioso – si sonda il ventricolo sinistro e si risale attraverso il leak dal ventricolo all’atrio – tenendo conto che non raramente queste manifestazioni di distacco protesico si hanno in malati che hanno due protesi, l’aortica e la mitralica, per cui l’accesso al ventricolo sinistro dall’aorta per trattamento leak mitralico a volte non è possibile per la presenza della protesi aortica.

A maggior ragione, l’approccio transettale è quello più utilizzato.

Un altro punto in cui c’è un’ampia variabilità di scelta, e la letteratura lo dimostra, è il device da utilizzare per la chiusura del leak.

Si oscilla dalla chiusura di leak piccolissimi con le spirali usate per le comunicazione anomale dei vasi o del dotto arterioso all’impianto di device del tipo Amplatzer: in questo settore sono stati usati praticamente tutti, sia quelli per difetto interatriale sia quello per difetto interventricolare. Forse quello più utilizzato è il sistema per il dotto che avendo la forma di un funghetto si presta molto alla chiusura dei leak paravalvolari mitralici o con l’approccio anterogrado per cui la parte più ampia viene posizionata dal versante ventricolare mentre il fusto del device viene posizionato verso l’atrio sinistro.

Tenendo conto che il rigurgito va dal ventricolo all’atrio, la configurazione del device viene a essere quella più corretta. Ovviamente, uno dei problemi principali è sondare il leak, cosa molto difficile nelle forme più lievi che, ripeto, possono essere suscettibili di trattamento a causa di una emolisi molto importante. La seconda difficoltà è quella di impiantare un device occludente che non interferisca col movimento delle valvole a disco, che possono urtare contro la testa del device e avere un disturbo nella loro apertura. Questo avviene con i device più ingombranti come quelli dei difetto interventricolare o interatriale.

In letteratura sono pubblicati una trentina di case report ed alcune casistiche di una decina di casi ciascuna, trattati nello stesso centro.

Con tecnica abituale, che utilizza la proiezione laterale ed il tatuaggio del setto interatriale con mezzo di contrasto per evitare i rischi della puntura dell’aorta, si effettua il cateterismo transettale con ago di Brockenborough, posizionando un’introduttore in atrio sinistro. Attraverso questo si introducono in atrio sinistro cateteri di curve differenti per riuscire a sondare con una guida idrofilica il tramite del leak. Una volta attraversato con il filo guida il leak, si avanza il catetere e quando questo è stabilizzato in ventricolo sinistro, la guida idrofilica viene sostituita con una guida angiografica superstiff lunga 260 cm. Viene quindi avanzato un introduttore armato in ventricolo sinistro,  ed al suo interno avanzato un dispositivo costruito con una rete di filo di nitol (nichel + titanio), che per l’elevata memoria di forma del nitinol, riacquisisce la sua forma originaria una volta libero, forma paragonabile ad un fungo o ad un tappo di champagne. La testa del device e’ ovviamente posizionata nel ventricolo sinistro, poiche’ il rigurgito avviene dal ventricolo all’atrio sinistro.

Da poco tempo è disponibile, grazie sempre alla serie degli Amplatzer, anche un device che ha una conformazione più idonea alla chiusura di un leak perché non è circolare ma ovale, quindi può configurarsi più facilmente in quel difetto che non è un foro circolare ma una fessura a forma semilunare che ha bisogno di un device non eccessivamente largo ma soprattutto sviluppato nel suo diametro trasversale.