Trattamento percutaneo della coartazione aortica

E’ un restringimento dell’aorta localizzato quasi sempre all’istmo aortico, che è quel tratto di aorta alla fine dell’arco aortico, dopo l’origine dell’arteria che va al braccio sinistro (succlavia).

Un restringimento a questo livello ostacola il flusso di sangue diretto al settore inferiore del corpo. La pressione del sangue al di sopra dell’istmo aortico (testa e braccia) aumenta e i bambini con coartazione aortica hanno un aumento della pressione arteriosa agli arti superiori. Le pulsazioni della parte superiore del corpo sono molto forti, mentre le pulsazioni degli arti inferiori sono molto deboli o assenti. In alcuni casi, quasi esclusivamente neonati, l’ostacolo realizzato dalla coartazione è tale da causare un’insufficienza cardiaca.

La maggioranza dei bambini invece non ha disturbi. La diagnosi di coartazione aortica (CoAo) viene posta quando il medico riscontra l’assenza dei polsi arteriosi all’inguine

L’ecografia Doppler consente di visualizzare il segmento aortico ristretto e di valutare le caratteristiche del flusso attraverso l’istmo aortico. Ma è soprattutto un angioTAC che fornisce informazioni circa il segmento portico interessato ed il grado di stenosi. Raramente la coartazione può essere in un segmento diverso dall’istmo portico.

La CoAo si presenta come un restringimento del profilo esterno, di fronte al ligamento arterioso. A questo livello il lume è generalmente ostruito da un diaframma in continuità con il tessuto muscolare della parete del dotto arterioso.

La riparazione chirurgica di una coartazione viene effettuata con varie tecniche: quella più impiegata è la resezione del segmento coartato con anastomosi (ricongiungimento) termino-terminale dell’aorta prima e dopo la coartazione. L’intervento chirurgico per la coartazione èil più vecchio intervento di cardiochirurgia, perchè è stato effettuato per la prima volta dal Dr. Crafford nel 1944. Non si tratta di una chirurgia a cuore aperto, poichè il lavoro del chirurgo si svolge al di fuori del cuore. I risultati sono eccellenti e i bambini operati di coartazione possono condurre una vita normale. L’epoca ideale per l’intervento è tra 1 e 2 anni. In alcuni casi, per la gravità dei sintomi presenti, la coartazione deve essere operata in epoca neonatale. Nel 20-30% dei pazienti operati in epoca neonatale la coartazione può riformarsi a distanza. La ricoartazione viene però risolta con l’angioplastica con palloncino, senza un nuovo intervento chirurgico.

Indicazioni al trattamento

Ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, pressione picco-picco >20 mmHg sono le condizioni per porre indicazione all’intervento. Mentre i neonati sintomatici necessitano di un trattamento non appena stabilizzati, i bambini asintomatici, gli adolescenti e gli adulti devono essere trattati elettivamente. L’età raccomandata è tra 1 e 5 anni per evitare la persistenza dell’ipertensione arteriosa.

Tecnica dell’angioplastica percutanea

Il cateterismo cardiaco e la cineangiografia vengono eseguiti, in anestesia generale, per confermare la diagnosi, valutare eventuali difetti associati e l’indicazione all’angioplastica percutanea. Stabilita l’indicazione, attraverso l’ introduttore arterioso si attraversa la CoAo con un catetere multipur- pose (MP) o pig-tail 4-5 F. Si posiziona una guida 0,018- 0,035 inch con punta “J” in aorta ascendente o nella succlavia destra. Il palloncino da angioplastica viene gonfiato con contrasto diluito a 3-5 atmosfere o più a seconda della scelta del catetere. Il gonfiaggio viene eseguito 2-4 volte per 5 secondi ognuna, a distanza di 5 minuti l’una dall’altra. Si ripete la misurazione del gradiente pressorio picco-picco e si esegue una cineangiografia di controllo. Si raccomanda sempre di registrare la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa (PA) e l’indice cardiaco prima e 15 minuti dopo l’angioplastica per assicurarsi che le variazioni della PA siano dovute alla riduzione del gradiente pressorio e non allo stato del paziente. Il calibro del palloncino da usare può essere 2 o più volte il calibro del segmento coartato, ma non deve superare il calibro dell’aorta discendente a livello del diaframma. È molto importante non eseguire manovre con la punta del catetere o con la guida sulla sede della zona appena sottoposta a dilatazione per prevenire perforazioni o dissezioni accidentali. È utile inoltre lasciare sempre una guida nel tratto coartato per scambiare i cateteri ed eseguire le angiografie.

Indicazioni all’impianto di stent

• Coartazione estesa.
• Associata ipoplasia dell’istmo o dell’arco aortico.
• Coartazione tortuosa con malallineamento del tratto prossimale e distale.
• Coartazione aortica ricorrente o formazione di aneurisma post-intervento/angioplastica.

Tecnica per l’impianto di stent

La parte diagnostica è simile alla procedura di angioplastica con palloncino. Dopo aver eseguito l’angiografia in proiezione obliqua anteriore sinistra e laterale, si misurano il diametro del tratto coartato, dell’aorta prossimale e distale all’ostruzione e il tratto che dovrà essere “stentato”. Tutte le misure devono essere eseguite in due proiezioni e poi farne la media. Dopo aver attraversato la coartazione per via retrograda, con un catetere MP, si posiziona una guida Amplatzer extra-stiff con punta “J” nella succlavia destra. Dopo aver rimosso il MP, si porta un long sheath Cook o simili oltre il tratto stenotico. Nei bambini e negli adulti si possono usare gli stent premontati su palloncino, ma la maggior parte dei Centri usa il BIB (balloon in balloon), per prevenire rotture del pallone e dislocazioni dello stent. Il calibro dell’introduttore femorale dipende dallo stent usato. Il palloncino deve essere poco più lungo dello stent, che viene posizionato a cavallo della stenosi. Si eseguono dei test angiografici per verificarne la posizione.

Si gonfia il pallone interno del BIB e, valutata la stabilità e la corretta posizione, si gonfia il palloncino esterno. Si eseguono infine l’angiografia conclusiva e un ritiro per valutarne la pressione arteriosa.

A: aortografia con dimostrazione del tratto coartato e la dilatazione post-stenotica. B: posizionamento dello stent a cavallo della coartazione aortica. C: gonfiaggio del palloncino ed espansione dello stent. D: angiografia finale.

A: aortografia con dimostrazione del tratto coartato e la dilatazione post-stenotica. B: posizionamento dello stent a cavallo della coartazione aortica. C: gonfiaggio del palloncino ed espansione dello stent. D: angiografia finale.

Stent ricoperti

Le indicazioni generali sono simili a quelle dell’angioplastica e degli stent non ricoperti. Le indicazioni specifiche sono gli aneurismi post-angioplastica, arco e istmo tortuosi, la concomitante pervietà del dotto arterioso. Quando il rischio di provocare una dissezione o la forma- zione di uno pseudo aneurisma è elevato, è sempre indicato l’uso di uno stent ricoperto