Chiusura dell’ auricola per fibrillazione atriale

La fibrillazione atriale è l’aritmia più comune osservata nella pratica clinica e rappresenta un importante e riconosciuto fattore di rischio di stroke cardioembolico. I pazienti con fibrillazione atriale hanno un rischio 5 volte più alto di stroke: più del 87% degli stroke sono tromboembolici.
Ne consegue che la prevenzione di complicanze tromboemboliche (specialmente lo stroke) è uno degli scopi principali del trattamento della fibrillazione atriale.

Attualmente il trattamento più efficace per la prevenzione dello stroke è la anticoagulazione a lungo termine. Sebbene sia provata la sua efficacia, tale terapia, è associata al rischio di effetti collaterali, il più importante dei quali è sicuramente l’emorragia cerebrale e/o gastrica.

Nei pazienti affetti da fibrillazione atriale, più del 90% dei trombi atriali originano nell’auricola sinistra. Pertanto, l’occlusione dell’auricola sinistra, potrebbe ridurre il rischio di stroke in assenza di terapia anticoagulante nonostante la presenza di fibrillazione atriale intermittente o permanente. Studi preliminari sull’uso di tali dispositivi per il trattamento preventivo delle tromboembolie celebrali in pazienti con fibrillazione atriale hanno riportato risultati molto incoraggianti sia in termini di sicurezza che di efficacia. Attualmente la chiusura percutanea dell’auricola sinistra è indicata in pazienti con fibrillazione atriale permanente, alto rischio di stroke e con controindicazione all’anticoagulante, alto rischio di sanguinamento, difficoltà a mantenere il valore di INR nei limiti terapeutici .
Il dispositivo utilizzato per la chiusura percutanea dell’auricola sinistra si inserisce attraverso una vena della gamba (procedura percutanea), viene portato in atrio sinistro attraverso la creazione di un piccolo buchino (puntura transettale) e quindi si posiziona come un come un ombrellino all’imbocco dell’auricola sinistra occludendola completamente.

A sostegno dei pazienti affetti da FA non valvolare negli ultimi anni si è proposta la procedura di occlusione dell’auricola sinistra, principale sede di formazione dei trombi, tramite un intervento mini-invasivo di cateterismo cardiaco. Questa procedura consente di eliminare il trattamento con anticoagulanti a vita e risulta essere vantaggiosa, quindi, soprattutto per i pazienti considerati ad alto rischio di ictus (ischemico e/o emorragico), per cui la terapia anticoagulante sia risultata inefficace o sia controindicata a breve o lungo termine.

La procedura viene eseguita in sedazione o anestesia generale. La tecnica di impianto vede il cardiologo interventista guidare la protesi nel cuore attraverso un tubicino flessibile, un catetere, inserito nella vena femorale all’altezza dell’inguine. Attraverso la puntura transettale, che permette di arrivare all’atrio sinistro, il medico misura l’imbocco dell’auricola sinistra avvalendosi dell’ecocardiografia transesofagea e sceglie la protesi adatta. Dopo essere stata posizionata, la protesi è sottoposta ad una serie di test per valutarne la stabilità e l’efficacia di occlusione, dopodiché viene rilasciata in modo permanente in auricola sinistra. La durata della procedura è di circa 45 minuti.

Ma che cos’è questo dispositivo che chiude l’auricola?

Questo è un dispositivo di chiusura permanente che viene posizionato all’imbocco dell’auricola sinistra ed  è stato ideato per impedire che coaguli di sangue fuoriescano nella circolazione sanguigna e possano provocare un ictus. Il dispositivo è composto da materiali che si trovano in numerosi dispositivi medici, come ad esempio gli stent coronarici, ed è costituito da una gabbia di Nitinolo (una lega derivata dal Nichel) autoespandibile che una volta rilasciata dal chirurgo all’interno dell’auricola si adatta alla morfologia di questa, costituendo un vero e proprio divisorio tra l’appendice auricolare e l’atrio sinistro che risulterà completamente schermato. Sarà impossibile quindi che coaguli di sangue passino nella circolazione.

Cosa succede dopo l’impianto?

Dopo 24 ore di osservazione, a seguito dell’impianto, il paziente può essere dimesso. In seguito servono alcuni mesi affinché il tessuto cardiaco ricopra la protesi, rendendo la occlusione dell’auricola più efficace e definitiva. Durante questo periodo è indicata, salvo controindicazioni assolute, una terapia anticoagulante e/o antiaggregante, ma sarà il medico a stabilire se e quali farmaci usare. Dopo circa 45 giorni e dopo 6 mesi dall’intervento il paziente viene sottoposto ad un controllo ecocardiografico transesofageo per rivalutare il buon esito dell’impianto. Alla fine il paziente potrà interrompere la terapia anticoagulante raggiungendo lo scopo prefissato.

Si tratta di una procedura sicura?

Studi clinici dimostrano che si tratta di una procedura sicura ed efficace se eseguita da medici esperti ed opportunamente formati, in centri selezionati. Tuttavia come ogni intervento chirurgico anch’essa ha dei rischi operatori, tra questi il versamento pericardico, embolie sistemiche per bolle d’aria o per trombi che si originano sulla superficie del dispositivo nei giorni successivi all’impianto, embolizzazioni del dispositivo.

L’aspetto importante, come per tutte le procedure chirurgiche, è il rischio aggiuntivo legato alla procedura. Studi clinici hanno dimostrato che i rischi associati a questa procedura si verificano quasi esclusivamente durante l’intervento e nei primi sette giorni successivi, mentre sono nulli nei mesi e negli anni successivi all’impianto; dall’altro lato invece il rischio di ictus ischemico e/o emorragico nei pazienti che si sottopongono per anni alla terapia anticoagulante è diluito nel tempo ed è destinato ad aumentare col passare del tempo, cosa che induce circa la metà dei pazienti a interrompere la terapia dopo pochi anni. Va anche sottolineato che gli eventi sfavorevoli legati alla procedura sono in drastica

Ombrellini attualmente disponibili in Europa: A) Watchman, B) Amplatzer, C) WaveCrest, D) Lariat

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diminuzione come dimostrato da evidenze cliniche, in quanto l’esperienza dei medici e la loro formazione è aumentata visto anche l’incremento del numero di impianti che si è registrata recentemente. Infatti, studi clinici recenti sulla chiusura percutanea dell’auricola sinistra dimostrano che è stata raggiunta una percentuale di successo d’impianto superiore al 95% associata ad una riduzione delle complicanze legate alla procedura pari al 50% rispetto ai primi studi. E’ stata anche eseguita una valutazione sulle condizioni dei pazienti a cui è stato impiantato un occlusore dell’auricola sinistra a più di 4 anni di distanza dall’impianto evidenziando una quasi totale assenza di complicanze e una completa tolleranza del corpo umano al dispositivo.

Attualmente si stimano in oltre 15mila i pazienti che sono stati sottoposti in Europa a questa procedura in quasi 300 centri specializzati. Tra i paesi in cui si è effettua il maggior numero di procedure vi è la  Germania seguita da Italia, Francia, Regno Unito, Paesi Bassi, Russia, Spagna, Belgio e Portogallo.