Angioplastica coronarica incluso Rotablator

IL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA CORONARICA

Se la coronarografia ha dimostrato la presenza di restringimenti parziali o totali alle coronarie è possibile procedere in maniera risolutiva senza dover ricorrere ad interventi cardiochirurgici a cuore aperto. L’angioplastica (nota con l’acronimo PTCA – Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty = Angioplastica Coronarica Percutanea), è una metodica mini-invasiva che consiste nel dilatare la stenosi coronarica mediante uno o più gonfiaggi di uno speciale catetere a palloncino; questo gonfiaggio “modella” e “frantuma” la placca aterosclerotica in modo da ripristinare il diametro del vaso e permettere il normale flusso sanguigno.

Un catetere guida (più largo di quelli utilizzati per la coronarografia) viene posizionato all'origine del vaso da trattare

Un catetere guida (più largo di quelli utilizzati per la coronarografia) viene posizionato all’origine del vaso da trattare

I cateteri a palloncino sono capaci di tollerare una pressione di gonfiaggio elevata che gli consente di raggiungere, una volta completamente gonfi, un diametro variabile da 1.5 a 5 mm in base al diametro del vaso da trattare. 11 Solitamente per stabilizzare il risultato ottenuto dall’angioplastica e mantenere l’arteria aperta in maniera definitiva riducendo il rischio di richiusura (restenosi), si posiziona un dispositivo denominato stent.

Particolare di un palloncino da angioplastica coronarica

Particolare di un palloncino da angioplastica coronarica

Lo stent è una struttura metallica cilindrica a maglie che viene introdotta nel lume dell’arteria e viene fatta espandere a livello dell’ostruzione fino a che il suo diametro è pari a quello originario del vaso. Lo stent posizionato sulla parete del vaso non va incontro a rigetto, non provoca tumori e non si sposta dopo il posizionamento

 

 

Sono attualmente in commercio stent ricoperti da farmaci (stent medicati) che riducono la proliferazione del tessuto che riveste la parete delle arterie, meccanismo

Angioplastica con posizionamento di stent

Angioplastica con posizionamento di stent

che è alla base della possibile richiusura del vaso (restenosi). La scelta di impiantare stent medicati o tradizionali, dipende dalla valutazione complessiva di una serie di variabili cliniche di ogni paziente (età, presenza di diabete, tipo di sindrome ischemica,

POTENZIALI RISCHI

L’insorgenza di importanti complicazioni durante o in seguito ad una coronarografia è da considerarsi un evento infrequente. La mortalità è di circa 1%, con una incidenza di infarto acuto dello 0.3-0.4%. L’incidenza di complicazioni locali minori ossia ematoma nella sede di puntura dell’arteria femorale è inferiore all’1-3%. Esiste la possibilità di reazione allergica al mezzo di contrasto, per questo è importante segnalare eventuali manifestazioni allergiche verificatesi in precedenza, al fine di adottare specifici protocolli di desensibilizzazione. Complicanze legate specificatamente alla procedura di angioplastica sono l’occlusione acuta del vaso trattato che può condurre a sua volta all’infarto miocardico o ad aritmie cardiache. La probabilità di complicazioni dipende strettamente dalla gravità della malattia coronarica di base, dalla capacità del ventricolo sinistro di contrarsi e di svolgere correttamente le sue funzioni, dall’età (l’età più avanzata può ovviamente avere maggiori complicazioni) e dallo stato di salute complessivo del paziente. L’esame viene eseguito con l’utilizzo di raggi X, quindi la donna in gravidanza o nel dubbio di esserlo deve prontamente comunicarlo al medico che solitamente provvede al rinvio dell’esame.

La stessa tecnica utilizzata nell’angioplastica coronarica può essere applicata ad altri distretti vascolari; in questi casi si parla di PTA (Angioplastica Transluminale Percutanea).

L’aterectomia rotazionale (Rotablator) è una procedura con la quale si cerca di disostruire l’arteria coronaria ristretta mediante il passaggio di una piccolissima fresa rotante a forma di palla da rugby (di oliva) montata sulla punta di un catetere che ruota ad alta velocità. Il Rotablator è in grado di asportare la placca aterosclerotica frantumandola in microscopici frammenti che verranno riassorbiti dai vasi capillari a valle della lesione.

La fresa da Rotablator viene spinta sino all'uscita del catetere guida. Una volta attivato a circa 180.000 giri al minuto la punta di diamante frantuma la placca coronarica calcifica in microframmenti. Queste microparticelle passano nel letto capillare coronarico senza arrecare danni

La fresa da Rotablator viene spinta sino all’uscita del catetere guida. Una volta attivata a circa 180.000 giri al minuto la punta di diamante frantuma la placca coronarica in microframmenti. Queste microparticelle passano nel letto capillare coronarico senza arrecare danni.

Date le sue caratteristiche (la parte distale della piccola fresa sulla punta del catetere è ricoperta di miscoscopici pezzetti di diamante), il Rotablator frantuma solo le placche indurite e calcifiche in quando le pareti elastiche dell’arteria deflettono la fresa. Potremmo paragonare il meccanismo di asportazione al taglio dei peli della barba da parte della lama del rasorio: la lama taglia solo il pelo (che è rigido) ma non la pelle circostante che essendo morbida ed elastica si deflette sulla lama.

La decisione di usare il Rotablator invece o dopo aver utilizzato il palloncino da angioplastica dipende dalla sede e dalle caratteristiche della lesione: di solito si tratta di stenosi coronariche medio-severamente calcifiche e/o non dilatabili con il palloncino. Il Rotablator è controindicato quando sono presenti trombi (coaguli) intravascolari.

Una volta presa la decisione di usare il Rotablator, si deve utilizzare uno speciale filo guida più sottile e delicato dei fili guida tradizionali ed interamente in acciao, con il quale si deve attraversare la lesione. Una fresa delle giuste dimensioni viene poi montata su questo particolare filo guida e fatta avanzare dentro il catetere guida fino in prossimità della lesione. Le dimensioni delle frese da Rotablator vanno da 1.25 mm fino a 2,50 mm di diametro e ne vengono generalmente utilizzare da una a tre partendo sempre dalla più piccola. Quando inizia la fresatura si sente un rumore simile a quello del trapano del dentista, corrispondente alla rotazione del catetere che ruota a 140.000-190.000 giri al minuto. Il medico operatore cerca di far avanzare la fresa rotante molto lentamente attraverso l’indurimento/ostruzione del vaso eseguendo ciascun tentativo di passaggio per non più di 30 secondi. I microframmenti di placca che vengono asportati sono generalmente di dimensioni inferiori al diametro di un globulo rosso (la loro dimensione dipende dalla tecnica di fresaggio) e riescono quindi ad attraversare i capillari a valle della lesione senza ostruirli e senza perciò danneggiare il cuore.

Talora si può avvertire un leggero dolore al petto durante la fresatura della placca indurita, per il fatto che la fresa stessa, prima di riuscire ad attraversare la stenosi (ostruzione), interrompe completamente il flusso sanguigno ad una porzione di muscolo cardiaco. Se il dolore durante la procedura è molto forte è necessario avvertire il medico. La fresa una volta attraversata la stenosi viene rimossa dal catetere ed eventualmente sostituita con una di diametro maggiore in grado di rimuovere una maggior quantita di materiale indurito (calcifico) presente nella sede del restringimento. Terminata da fresatura (che in termini medici viene detta aterectomia rotazionale, ossia “taglio dell’ateroma con dispositivo a rotazione”), viene eseguita l’angioplastica con palloncino e viene generalmente impiantato uno stent.

La procedura è così terminata. Il decorso ospedaliero e la dimissione avvengono con gli stessi tempi di una semplice angioplastica con o senza impianto di stent.